|
 22.09.2021/
18:11
LT
40 km SW of Khabarovsk - Russia
An Antonov
An-26 (RA-26673) of LPS Flight
Checks & Systems was destroyed after impacting a mountainside 38 km from
Khabarovsk, Russia.
All six on board were killed.
The aircraft operated on a
navaid calibration flight for runway 05R at Khabarovsk-Novy Airport. One
of the tasks of the mission was to measure the range of the ILS
localizer. For this task the aircraft was to fly the reverse of the
runway 05R approach course with a lateral deviation of at least 10 km
and continue to a distance of 36 km. After an approach the flight crew
was instructed to climb to an altitude of 600 m and turn to follow the
reverse approach course.
However, the published minima for that
sector up to a distance of 46 km is 1200 m.
During the flight at an altitude of about
600 m on autopilot with a course of 220-230°, the aircraft collided with
the wooded slope of Khrebtovaya Mountain (793m / 2602ft asl). The flight
crew had initiated a climb three seconds before the impact at an
elevation of 742 m.
Conclusion:
The cause of the accident with the aircraft
An-26 RA-26673 was that it was flying over the radio beacons of runway
05R of Khabarovsk (Novy) airfield in instrumental weather conditions at
an altitude of 600 m QFE, which is significantly lower than the
established minimum safe altitude (1200 m QFE) in the sector where the
accident occurred, which led to a collision with the mountain slope in
controlled flight.
The most likely contributing factors were:
- Lack of current regulatory documents
governing the conduct of flight inspections of ground-based flight
support equipment, avionics, and civil aviation lighting equipment
systems, including for airfields whose topographical features do not
allow inspections to be conducted according to standard procedure;
- unreasonable establishment of a continuous
exclusion zone from 0 m to 6000 m by altitude within a radius of 99900 m
from KTA for the function of signaling aircraft descent below the
minimum safe altitude (MSAW), which excluded issuing a corresponding
warning to a DPC dispatcher;
- absence of the ATC Dispatcher's Work
Procedure at the ATC and other documents of the ATC of EU ATS
(Khabarovsk):
o procedure for ATC specialists when flying
over the aerodrome's RMS;
o procedure for practical training of ATC
specialist performing direct ATC under the control of ATC instructor,
including their interaction and responsibility for ensuring flight
safety.
- making a decision to combine two sections
of trainee navigator training without the necessary risk analysis and
risk mitigation measures;
- insufficient preliminary preparation of
the crew for the overflight, including failure to take into account the
terrain features (presence of zones with considerable elevation) and
geographical features (proximity to the state border) of the airfield,
as well as the presence in the crew of a trainee navigator not admitted
to independent flights and to this particular type of work;
- insufficient cooperation between the crew
and ATC specialists when preparing and performing the overflight,
including coordination by the crew and ATC specialists during the flight
of the maneuver with violation of the established minimum safe altitude
when performing a flight under instrumental weather conditions;
- interference of the instructor navigator
in the flight procedure (route change) without assessing the relevant
risks in the absence of the pilot's control;
- failure of the trainee navigator to comply
with the operating procedures in terms of comprehensive use of aircraft
equipment for precise piloting, maintenance of safe altitudes and timely
informing the crew about turns, as well as lack of proper control over
his actions on the part of the instructor navigator;
- lack of control over the aircraft flight
by the trainee controller and instructor controller at their minimum
workload (controlling only the aircraft which had suffered a crash).
The Operator's Flight Operations Manual
lacked standard operating procedures for crew operation with the EGPWS
Mark VIII early ground collision warning system installed on the
aircraft during overflights. There were no warnings (triggering) of this
system during the flight. Probably, the system was not activated by the
crew in order to avoid its frequent activation during the flight. Due to
complete destruction of the system as a result of the crash, it was
impossible to determine the causes of its failure.
Proper use of the system could have
prevented the accident.
========================================================================================================
 Все
члены экипажа разбившегося в Хабаровском крае Ан-26 погибли
22.09.2021/ 18:11 м. вр.
РФ, Хабаровский край, Хабаровский район, на удалении 40 км юго-западнее
КТА аэродрома Хабаровск (Новый)
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ
ОТЧЁТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
 22.09.2021,
в 18:11:37 местного времени (08:11:37 UTC), при облёте средств РТОП
(радиотехническое обеспечение полётов) аэродрома Хабаровск (Новый), на
удалении 40 км юго-западнее КТА аэродрома Хабаровск (Новый) произошло
столкновение самолёта Ан-26 (RA-26673) с горой
Хребтовая.
На борту самолёта находились 6 членов
экипажа (граждане России). В результате АП экипаж погиб,
ВС полностью разрушено.
Пожара на борту ВС и на месте АП не было. Информация об АП поступила в
МАК в 11:55 22.09.2021. Расследование закончено – 29.11.2022.
Заключение
Причиной авиационного происшествия с
самолётом Ан-26 RA-26673 явилось выполнение полёта по облёту
радиомаячных средств ВПП 05R аэродрома Хабаровск (Новый) в
инструментальных (приборных) метеоусловиях на высоте 600 м QFE
(атмосферное давление на уровне порога ВПП), что значительно меньше
установленной минимальной безопасной высоты (1200 м QFE) в секторе, где
произошло АП, что привело к столкновению со склоном горы в управляемом
полёте.
Наиболее вероятно, способствующими
факторами явились:
отсутствие действующих нормативных
документов, определяющих проведение лётных проверок наземных средств
радиотехнического обеспечения полётов, авиационной электросвязи и систем
светосигнального оборудования гражданской авиации, в том числе для
аэродромов, топографические особенности которых не позволяют выполнять
проверки по стандартной процедуре;
необоснованное установление сплошной зоны
исключения от 0 м до 6000 м по высоте в радиусе 99900 м от КТА для
функции сигнализации о снижении ВС ниже минимальной безопасной высоты
(MSAW), что исключило выдачу диспетчеру ДПК соответствующего
предупреждения;
отсутствие в Технологии работы диспетчера
УВД на ДПК и других документах АДЦ ЕС ОрВД (Хабаровск):
- o порядка действий специалистов УВД при
проведении облёта РМС аэродрома;
- o порядка проведения практической
стажировки диспетчера-стажёра, осуществляющего непосредственное УВД под
контролем диспетчера-
инструктора, в том числе по их
взаимодействию и ответственности за обеспечение безопасности полётов.
принятие решения на совмещение двух
разделов подготовки штурмана-стажера без необходимого анализа рисков и
принятия мер по их снижению;
недостаточная предварительная подготовка
экипажа к облёту, в том числе неучет особенностей рельефа (наличие в
районе аэродрома зон со значительным превышением) и географических
особенностей (близость государственной границы) аэродрома, а также
наличия в экипаже штурмана-стажёра, не допущенного к самостоятельным
полётам и к данному конкретному виду работ;
недостаточное взаимодействие экипажа и
специалистов УВД при подготовке и выполнении облёта, в том числе
согласование экипажем и специалистами УВД в ходе полета манёвра с
нарушением установленной минимальной безопасной высоты при выполнении
полёта по ППП в инструментальных метеоусловиях;
вмешательство штурмана-инструктора в
процедуру выполнения облета (изменение маршрута) без оценки
соответствующих рисков при отсутствии контроля со стороны КВС;
невыполнение штурманом-стажёром технологии
работы в части комплексного использования оборудования ВС для точного
самолётовождения, выдерживания безопасных высот и своевременного
информирования экипажа о выполнении разворотов, а также отсутствие
должного контроля за его действиями со стороны штурмана-инструктора;
отсутствие контроля за полётом ВС со
стороны диспетчера-стажёра и диспетчера-инструктора при их минимальной
рабочей загрузке (на управлении только ВС, потерпевшее АП).
В РПП эксплуатанта отсутствовали стандартные
эксплуатационные процедуры по работе экипажа с установленной на ВС
системой раннего предупреждения столкновения с землёй EGPWS Mark VIII
при выполнении облётов. Предупреждений (срабатывания) данной системы в
ходе полёта не было. Возможно, что система экипажем не включалась для
избежания ее частых срабатываний в ходе облёта. Из-за полного
уничтожения системы
в результате АП определить причины ее
несрабатывания не представилось возможным. Надлежащее использование
данной системы могло бы предотвратить авиационное происшествие.
========================================================================================================
 Самолет
Ан-26 се разби в Хабаравския район, загинали са 6-ма
22.09.2021/
18:11 м. вр.
РФ, Хабаровски край, Хабаровски район, 40 км юго-западно от аеродрума Хабаровск (Новия)
 На 22.09.2021, в 18:11:37 местно време (08:11:37 UTC), при облитане на
средствата за РТОП (радиотехническо обезпечаване на полетите) на
аеродрума Хабаровск (Новия), на отдалечение 40 км юго-западно от КТА
на аеродрума Хабаровск (Новия) самолет Ан-26 (RA-26673) се
е разбил в планината
Хребтовая. На борда на самолета са се намирали 6-те членове
на екипажа (граждани на Русии). В резултат на АП
(авиационното произшествие) екипажът е загинал,
а ВС (въздухоплавателното средство) е разрушено напълно.
Пожар на борда на ВС и на мястото на АП не е имало. Информация за АП постъпила в
МАК в 11:55 на 22.09.2021.
Разследването приключило на 29.11.2022. (Окончателен
отчет на руски)
Заключение
Причина за авиационното произшествие със
самолета Ан-26 (RA-26673) се явява изпълнение на полета по облитането на
радиомаячните средства на ПИК (полоса за излитане и кацане) 05R на аеродрума Хабаровск (Новия)
в инструментално (приборни) метеоусловия на височина 600 м QFE
(атмосферно налягане на нивото на началото на ПИК), което е значително
по-малко от
установената минимална безопасна височина (1200 м QFE) в сектора, където
се е случило АП, което е довело до стълкновение с планинския склон в управляем
полет.
Най-вероятно, способстващи фактори
се явяват:
отсъствие на действащи нормативни
документи, определящи провеждането на летателни проверки на наземните средства
за радиотехническо обезпечение на полетите, авиационната електровръзка и системите
за
светосигнално оборудване на гражданската авиация, в това число за
аеродрумите, топографските особености на които не позволяват, да се
изпълняват проверки по стандартната процедура;
необосновано установяване на плътна
зона на
изключване от 0 м до 6000 м по височина в радиус 99900 м от КТА
(контрална точка на аеродрума) за
функциите на сигнализацията относно снижението на ВС под минималната
безопасна высочина (MSAW), което изключило даването от диспечера
на съответно
предупреждение;
отсъствие в Технологията на работа
на диспечера
от УВД на ДПК (диспечерски пункт за кръга) и другите документи в АДЦ ЕС ОрВД (Хабаровск):
- oтносно порядъка от действия на
специалистите от УВД (управление на въздушното движение) при провеждане облитане
на РМС (радиомаячната система) на аеродрума;
- oтносно реда за провеждане на практическия
стаж на диспечера-стажант, осъществяващ непосредствено УВД под контрола
на диспечера-
инструктор, в това числе по тяхното
взаимодействие и отговорност за обезпечаване безопасността на полетите.
вземане на решение за совместяване на два
раздела в подготовката на штурмана-стажант без необходимия анализ на рисковете
и вземане на мерки за тяхното намаляване;
недостаточна предварителна подготовка
на екипажа преди облитането, в това число неотчитане особеностите на релефа (наличието в
района на аеродрума на зони със значително превишение) и географските
особености (близостта на държавната граница) на аеродрума, а също
наличието в екипажа на штурман-стажант, недопуснат до самостоятелни
полети и към зададените конкретни видове дейности;
недостаточното взаимодействие на
екипажа и специалистите от УВД при подготовката и изпълнението на облитането, в това число
съгласуване от екипажа и специалистите от УВД в хода на полета на маньовъра с
нарушение на установената минимална безопасна высочина при изпълнение на
полета по ППП в инструментални (сложни) метеорологични условия;
вмешателство на штурмана-инструктор в
процедурата по изпълнение на облитането (промяна на маршрута) без оценка
на съответните рискове при отсъствие на контрол от страна на КВС
(командира на въздухоплавателното средство);
неизпълнение от штурмана-стажант на технологията
на работа в частта комплексно използване оборудването на ВС за точно
самолетоводене, поддържане на безопасни височини и своевременно
информиране на екипажа относно изпълнение на виражите, а така също отсъствие
на необходия контрол за действията му от страна на штурмана-инструктор;
отсъствие на контрол за полета на ВС от
страна на диспечера-стажант и диспечера-инструктор при минималното им
работно натоварване (сведено до управление само на ВС, претърпяло АП).
В РПП на експлоатанта отсъстват стандартни
експлоатационни процедури по работа на екипажа с установената на ВС
система за ранно предупреждение за стълкновение със земята EGPWS Mark VIII
при изпълнение на облитания. Предупреждения (сработване) на дадената система в
хода на полета е нямало. Възможно е системата да не е включвана от
екипажа за избягване на честите ѝ сработвания в хода на облитането.
Поради пълното унищожаване на системата в резултат на АП да се определят причините
за нейното несработване се оказа невъзможно. Използването на дадената система би
могло да предотврати авиационното произшествие.
|
